1 | Nähere Angaben zu der gefährdenden Person |
1.1 | Familienname: |
1.2 | Vorname(n): |
1.3 | Ggf. Geburtsname oder früherer Name: |
1.4 | Ggf. Aliasname(n): |
1.5 | Geschlecht: |
1.6 | Staatsangehörigkeit: |
1.7 | Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden): |
1.8 | Geburtsdatum: |
1.9 | Geburtsort: |
1.10 | Anschrift: |
1.11 | Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt): |
2 | Nähere Angaben zu der geschützten Person |
2.1 | Familienname: |
2.2 | Vorname(n): |
2.3 | Ggf. Geburtsname oder früherer Name: |
2.4 | Geschlecht: |
2.5 | Staatsangehörigkeit: |
2.6 | Geburtsdatum: |
2.7 | Geburtsort: |
2.8 | Anschrift: |
2.9 | Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern bekannt): |
3 | Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung |
3.1 | Die Anordnung wurde erlassen am: |
3.2 | Aktenzeichen (sofern vorhanden): |
3.3 | Behörde, die die Anordnung erlassen hat |
3.3.1 | Offizielle Bezeichnung: |
3.3.2 | Anschrift: |
4 | Behörde, die für die Vollstreckung einer Schutzmaßnahme zuständig ist, die eventuell im ausführenden Staat erlassen worden ist |
4.1 | Offizielle Bezeichnung: |
4.2 | Zu kontaktierende Person |
4.2.1 | Name: |
4.2.2 | Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): |
4.2.3 | Vollständige Anschrift: |
4.2.4 | Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): |
4.2.5 | Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): |
4.2.6 | E-Mail: |
4.2.7 | Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: |
5 | Verstoß gegen das/die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten |
5.1 | Der Verstoß betrifft das/die folgende(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) (Mehrfachwahl möglich): |
– | ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält oder die sie aufsucht; |
– | ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme – auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln – mit der geschützten Person; |
– | ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung; |
– | andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt. |
5.2 | Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere Umstände): |
5.3 | Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes ergriffen wurden: |
5.4 | Mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat: |
5.5 | Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten, und Beschreibung dieser Erkenntnisse: |
6 | Nähere Angaben zu der im vollstreckenden Staat zu kontaktierenden Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt werden sollen |
6.1 | Familienname: |
6.2 | Vorname(n): |
6.3 | Anschrift: |
6.4 | Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): |
6.5 | Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): |
6.6 | E-Mail: |
6.7 | Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: |
7 | Unterzeichnender |
7.1 | Name: |
7.2 | Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): |