| Versorgungs | ..................................... | ...................................................... |
| Abrechnungszeitraum (Rechnungsjahr): |
| A | I. | Zahl der Normalbeten: | ...................................... | II. | Ausnutzungsgrad: | ..........,........... v.H. |
| davon |
| .......................................... | Abt.: | ............... | Ausnutzungsgrad | ..........,........... v.H. |
| .......................................... | Abt.: | ............... | Ausnutzungsgrad | ..........,........... v.H. |
| .......................................... | Abt.: | ............... | Ausnutzungsgrad | ..........,........... v.H. |
| .......................................... | Abt.: | ............... | Ausnutzungsgrad | ..........,........... v.H. |
| .......................................... | Abt.: | ............... | Ausnutzungsgrad | ..........,........... v.H. |
| B | I. | Im Abrechnungszeitraum wurden geleistet | (Umrechnungsfaktor) | II. Vergleichstage |
| 1. Behandlungstage 1. Klasse | ............... mal | 2 | gleich | ............... |
| 2. Behandlungstage 2. Klasse | ............... mal | 1,5 | gleich | ............... |
| 3. Behandlungstage 3. Klasse |
| a) von der Versorgungsverw. eingewiesene VB | ............... | gleich | ............... |
| b) von den Krankenkassen eingewiesene VB | ............... | gleich | ............... |
| c) sonstige Patienten | ............... | gleich | ............... |
| 4. Stationäre Beobachtungs- und Begutachtungstage | ............... mal | 2 | gleich | ............... |
| Summe B/I. | ............... | Summe B/II. | ............... |
| C | Ausgaben |
| Ausgabengruppe | Haushaltstitel | Rechnungsmäßig nachgewiesene Ausgaben | Berichtigungen | Bereinigte Ausgaben |
| DM | DM | DM |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| I. | Personalausgaben |
| 1. Dienstbezüge der Beamten | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 2. Bezüge der nichtbeamteten Kräfte | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 3. Unterstützungen für Bedienstete | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 4. Beihilfen für Bedienstete | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 5. Beschäftigungsvergütungen usw. | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 6. Sonstige | ............... | ............... | ............... | ............... |
| Summe C/I. |
| Ausgaben- bzw. Einnahmengruppe | Haushaltstitel | Rechnungsmäßig nachgewiesene Ausgaben bzw. Einnahmen | Berichtigungen | Bereinigte Ausgaben bzw. Einnahmen |
| DM | DM | DM | DM |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| II. | Sachausgaben |
| 1. Verpflegung | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 2. Medizinischer Bedarf | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 3. Bewirtschaftung von Grundstücken und Gebäuden | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 4. Betrieb von Fahrzeugen | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 5. Verwaltungsbedarf | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 6. Unterhaltung der Gebäude und Außenanlagen | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 7. Unterhaltung der sonstigen Wirtschaftsgüter | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 8. Ersatz und Ergänzung der kurzlebigen oder kleinwertigen Wirtschaftsgüter | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 9. Ersatz und Ergänzung der sonstigen Wirtschaftsgüter | ............... | ............... | ............... | |
| 10. Neu-, Um- und Erweiterungsbauten | ............... | ............... | ............... | |
| 11. Teilbeträge nach § 4 der Verordnung | entfällt | entfällt | ............... | ............... |
| 12. Sonstiges | ............... | ............... | ............... | ............... |
| Summe C/II. |
| Brutto-Gesamtaufwand (Summe C) |
| D | Einnahmen |
| 1. Mieten, Pachten u. ä. | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 2. Erlöse aus dem Verkauf von sonstigen Wirtschaftsgütern u. a. | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 3. Einnahmen aus stationärer Krankenbehandlung | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 4. Einnahmen aus ambulanter Krankenbehandlung | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 5. Einnahmen aus Beobachtung und Begutachtung | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 6. Einnahmen aus der Verpflegung von Personal und Gästen | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 7. Erlöse aus Leistungen und Lieferungen der Hilfsbetriebe | ............... | ............... | ............... | ............... |
| 8. Sonstige Einnahmen | ............... | ............... | ............... | ............... |
| Gesamteinnahmen (Summe D) |
| Bereinigte Aufwendungen |
| DM |
| E | Netto-Gesamtaufwand (Summe C — D) |
| Etwaiger Abzug für Minderbelegung laut beiliegender Sonderrechnung |
| F | Gesamtaufwendungen für die Heil- und Krankenbehandlung |
| G | Berechnung des Aufwands für einen Vergleichstag |
| Summe F ..................................... geteilt durch die Gesamtzahl der Vergleichstage (Summe B/II.) ............... gleich |
| Aufwand für einen Vergleichstag: ............... DM |
| H | Berechnung der vom Bund zu tragenden Aufwendungen |
- a)
- Gesamtzahl der im Abrechnungszeitraum für von den Verwaltungsbehörden der Kriegsopferversorgung eingewiesene Versorgungsberechtigte geleisteten Behandlungstage mit ihrem Vergleichstagewert ............... mal Aufwand für einen
|
| Vergleichstag | ..........,........... DM | gleich | ..........,........... DM |
- b)
- Gesamtzahl der im Abrechnungszeitraum für von den Krankenkassen eingewiesene Versorgungsberechtigte geleisteten Behandlungstage mi ihrem Vergleichsagewert von ............... mal Aufwand für einen
|
| Vergleichstag | ..........,........... DM | gleich | ..........,........... DM |
| abzüglich der von den Krankenkassen bereits geleisteten oder zu leistenden Zahlungen | ..........,........... DM | ..........,........... DM |
| Summe H | DM |
| Amtskasse des/ der ..................................... | ...................................., | den ...... 19.. |
| Bescheinigung |
| Die in dem vorstehenden Abrechnungsbogen erfassten Haushaltseinnahmen und ausgaben stimmen mit den Abschlusszahlen in den Titelbüchern der Amtskasse überein. |
| ..................................... | ..................................... |
| (Kassenleiter) | (Buchhalter) |
| Versorgungs..................................................................... | ...................................., | den ...... 19.. |
| Sachlich richtig und festgestellt |
| ............... Anlagen |
| .............................................. |
| (Unterschrift, Amtsbezeichnung) |
| Landesversorgungsamt | .................................... | ...................................., | den ...... 19.. |
| Geprüft! |
| .............................................. |
| (Unterschrift, Amtsbezeichnung) |